香港经济导报江西频道网讯（董连文）1月5日上午，九江市政府新闻办 、九江市医保局联合在市政府新闻发布厅召开九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制新闻发布会。九江市医保局二级调研员曹建平介绍九江市职工基本医疗保险门诊共济保障制度相关情况。

曹建平介绍说，为建立健全我市职工基本医疗保险（以下简称职工基本医保）门诊共济保障机制，进一步完善互助共济、责任共担的职工基本医保制度，更好解决参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担。九江市制定了《关于建立健全九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》）。

《实施意见》出台背景。2021年12月，江西省人民政府办公厅印发《关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号，以下简称《实施意见》）。

根据省政府《实施意见》，我市制定了《关于建立健全九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》和《九江市职工基本医疗保险门诊共济保障2023年实施细则》，进一步确定了我市门诊共济保障的覆盖范围、个人账户计入、门诊共济保障待遇、医保费用结算、监督管理等具体政策。

保障范围和实施时间。（一）保障范围：全市职工基本医保参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合国家、江西省规定的药品、医疗服务项目和医用耗材目录内的甲类费用和乙类由个人先行自付后的费用，目录内超限价部分费用不纳入门诊统筹费用计算。门诊统筹不得支付不属于基本医疗保险保障范围的费用。

（二）实施时间：从2023年1月1日起正式实施。

保障内容。门诊共济保障主要是通过“一增加、一降低、一扩大”方式，调整职工基本医保基金结构，实现职工基本医保的共建共享、互助共济，增加职工基本医保门诊报销的可及性，减轻参保人员门诊费用负担，促进基本医保制度更加公平可持续发展。

（一）“一增加”。增设门诊统筹保障。从2023年1月1日起，一个自然年度内，参保人员普通门诊政策范围内费用超过600元以上的部分，根据定点医疗机构相应级别按比例报销，报销费用由职工基本医保统筹基金支出，一级及以下60%、二级55%、三级50%，年度最高支付限额1800元。享受职工基本医保退休待遇参保人员的支付比例提高5%，年度最高支付限额提高至2000元。

（二）“一降低”。调整个人账户划入标准，将调整个人账户划入标准后减少划入的部分，增加至统筹基金，用于门诊统筹报销支出。从2023年1月1日起，个人账户按以下办法计入：

1、在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

2、按8.8%比例缴费的灵活就业人员（在职）个人账户计入水平为本人参保缴费基数2%。

3、退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。

（三）“一扩大”。扩大个人账户使用范围，并逐步实行个人账户家庭成员共济保障。个人账户主要用于支付参保人员本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内个人自付费用，在2023年底前实现下列费用的扩大支付：

1、参保人员本人及其父母、配偶、子女在定点医疗机构发生的个人负担费用，以及在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片等）、医疗器械（食药监械字、药监械字等）、医用耗材和消毒用品（卫消字等）发生的个人负担费用。

2、灵活就业参保人员与已退休参保人员的大病保险费。

3、参保人员的父母、配偶、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

应当注意的是：个人账户不得用于支付应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生费用负担的费用，以及在境外就医的、体育健身和养生保健的消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

参保人员个人账户划入虽有所降低，但由于增设了门诊统筹，普通门诊费用纳入了统筹基金报销，因此，参保人员的总体待遇并没有降低。由于合理调整了个人账户和统筹基金的结构，从而减少个人账户资金沉淀，激活了统筹基金共济功能，保证了医保基金更好地实现互助共济，保障必需。

优化经办服务。一是定点就医。参保人员在基本医疗保险定点医疗机构普通门诊就医的，普通门诊费用年度累计达到600元以上的，就可以纳入门诊统筹按相应比例报销。

二是直接结算。参保人员应凭电子医保凭证（或医保卡）就医购药，在定点医药机构直接结算医药费用，其中应由个人负担的部分由参保人员与定点医药机构直接结算，应由统筹基金支付的部分由定点医药机构按照国家和省、市的有关规定与医疗保障经办机构结算。

因系统问题等特殊的客观原因未能实行直接结算的，由参保人员全额垫付后应按规定向参保地医疗保障经办机构申请报销，申请报销时应提交携带医保凭证（或有效身份证件）、门诊病历、门诊费用票据、费用明细单等材料。

加强监督管理。一是严格执行医保基金预决算管理制度，建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理、审核稽核、内部控制、监督检查和考核评估机制，确保医保基金安全高效运行。

二是建立对个人账户和普通门诊统筹的全流程动态管理机制，加强医保与公安户籍、民政婚姻登记等信息共享，强化对个人账户使用和普通门诊统筹支出的监测、分析和预警。

三是严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，创新基金监管措施，加强医保协议履行监管，严肃查处过度诊疗、不合量用药，严厉打击利用个人账户、普通门诊统筹骗取套取医保基金等欺诈骗保行为。

积极稳妥实施。门诊共济保障涉及广大参保人员切身利益，积极稳妥实施，处理好改革前后的政策衔接，实现平稳过渡。各地深化医疗保障制度改革领导小组要高度重视,切实加强组织领导，扎实抓好工作落实。同时，要做好宣传引导，大力宣传职工基本医保门诊共济保障机制的重要意义，精准解读政策，建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好的社会舆论氛围。

曹建平表示，做好医疗保障工作，我们深感责任重大、使命光荣，我们将深入学习贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕党的二十大报告提出的要求，在市委、市政府坚强领导下，持续深化医保体制机制改革，着力构建多层次医疗保障体系，积极推进九江医保事业高质量发展。