​近日，上饶市广丰区洋口镇七旬老人刘大爷在家修屋顶时不慎摔伤骨折，面对近万元的医疗费用账单，镇医保专员主动上门协助完成外伤原因核查，三天内补齐所有材料，最终成功报销70%医疗费用。这一暖心场景的背后，是洋口镇今年推行的“外伤调查直通车”服务模式，该模式以一系列创新举措破解了外伤报销难题，成为基层医保服务的创新样本。

政策落地：直面痛点，开启专项服务新局

2025年，洋口镇针对外伤报销推出专项服务机制。依据上饶市医保政策，外伤患者需在入院48小时内（节假日顺延）提交外伤调查表、入院记录及身份确认表。然而，在现实操作中，许多农村老人因材料准备困难面临报销受阻的困境。在洋口镇医保服务窗口，笔者了解到外伤报销存在三大堵点。

1、证明开具难：1万元以下报销需村（居）委会签署意外伤害原因确认证明，但村民常因表述不清被退回，导致反复折腾。

2、时效压力大：意外伤害需在出院后20日内提交申请，超期将影响报销，许多患者因不熟悉流程或身体恢复原因错过期限。

3、第三方责任认定复杂：若有交通事故等第三方责任，需额外提供交警责任认定书或法院判决书，患者往往不知如何获取或办理流程繁琐。

流程再造：三级联审+上门服务，打通报销“最后一公里”

为解决上述难题，洋口镇建立“村 - 镇 -医”三级联审机制，实现材料准备“一站式”包办。

1、村级初核：村委专员在24小时内上门记录受伤经过，填写《意外伤害原因确认证明》初稿，确保信息准确及时。

2、镇级复核：医保专员现场核实，拍摄作业环境、询问见证人，进一步确认受伤情况的真实性。

3、医院联办：对接各大医院外伤报销专窗，同步传输电子材料，提高报销效率。

此外，针对70岁以上老人或行动不便者，提供“三上门”服务：受伤次日上门采集证言、治疗期间上门讲解政策、出院后上门收取材料，让患者足不出户就能完成报销流程。

关键突破：第三方责任精准认定，化解报销“老大难”

第三方责任认定是外伤报销中最棘手的问题，洋口镇创新推出“责任认定预审制”。

1、建立简易案件快速通道：单方事故且医疗费3万元以下，由镇司法所协同认定，7日内出具意见书，简化流程，提高效率。

2、建立复杂案件联动处置机制：交通事故等案件，邀请交警大队驻点办公，同步采集责任证据，实现多部门协同合作。

3、采用法律兜底服务：对需法院判决的案件，对接区法律援助中心提供公益律师，为患者提供法律支持。

壶山村村民程大哥因农用车侧翻受伤，通过联动机制10天内完成责任认定，顺利拿到报销款。他感慨道：“现在填表有专员指导，责任认定有司法所把关，再不用自己跑断腿了！”

数据透视：半年成效显著，多项指标大幅提升

2025年1 -6月，洋口镇外伤报销工作取得显著成效。受理量146件，同比增长32%；平均办理时长11.6天，较去年缩短8.4天；报销成功率94.3%，同比提升21个百分点；3万元以上大额案件达12件，创历史新高。值得注意的是，第三方责任拒赔率下降最为明显。通过前置审核，今年上半年仅有2例因斗殴受伤被拒赔，远低于去年同期的9例。

经验启示：三大方向引领基层医保服务创新

洋口镇的实践为基层医保服务优化提供了宝贵经验，揭示了外伤报销优化的三个方向。

1、证据固化前移：将传统的“出院后补证明”改为“治疗中固证”，医护人员在首诊时即标注伤口形态、询问受伤场景，形成原始医疗记录，确保证据的真实性和完整性。

2、联审层层把关：建立“洋口镇外伤调查群”微信群，现场调查人员通过手机上传现场照片、录音证言，在《意外伤害原因确认证明》上层层签字，汇总至乡镇分管领导最后把关。对最终意外伤害原因界定存疑的，报区医保局最终核准，确保审核的严谨性。

3、跨部门数据互通：通过省级综治示范中心—洋口镇综治中心，与区公安局、法院建立数据接口，可直接调取交通事故责任书、判决书等电子档案，免除群众重复提交，提高办事效率。

“以前群众觉得医保报销像走迷宫，现在我们绘制了清晰的导航图。”洋口镇相关负责人指着墙上“外伤报销流程图”说道。该镇计划将外伤调查流程升级为可视化操作手册，让每个村民都能“按图索骥”。当七旬老人刘大爷颤抖着手签完报销单时，窗外的丰溪河正泛起粼粼波光。这张印着公章的纸张，不仅承载着刘大爷的医疗保障，更彰显着基层治理的温度与担当。（供稿：洋口镇）